Sla navigatie over

Aanmeldformulier

Inleiding

Op basis van dit door u ingevulde formulier beoordelen wij of uw organisatie in aanmerking komt voor aansluiting bij Zorgbelang Gelderland. Welke criteria daarvoor gelden leest u in de bijlage van dit formulier.

Onze organisatie (naam) *

meldt zich aan als aangesloten organisatie van Zorgbelang Gelderland en conformeert zich aan de doelstellingen van Zorgbelang Gelderland.

Onze organisatie is actief voor de doelgroep(en) *

ouderen
mensen die te maken hebben met de jeugdzorg
mensen met een psychische beperking
verslaafden en daklozen
mensen met een lichamelijke beperking en chronisch zieken
mensen met een verstandelijke beperking
mantelzorgers
allochtone zorgvragers
cliëntenraden AWBZ/ziekenhuizen
alternatieve geneeswijzen

Ter informatie sturen wij Zorgbelang Gelderland bijgaand de volgende informatie *

organisatiestructuur, eventueel statuten
laatste jaarverslag
folders en ander informatiemateriaal

Bijlage 1

Bijlage 2

Bijlage 3

Bijlage 4

Bijlage 5

Handtekening

Datum *

Naam *

Functie *

Nadere informatie

Organisatievorm *

vereniging
stichting
regionale afdeling van landelijke organisatie
regionale afdeling van provinciale organisatie
anders

Aanvulling organisatievorm (naam landelijke/provinciale organisatie; anders)

Werkgebied *

Aantal leden/contribuanten

Activiteiten *

publiciteit, voorlichting en informatieverstrekking
onderlinge hulpverlening (gespreksgroepen/zelfhulpgroepen/lotgenotencontact)
klachtopvang, verwijzing, bemiddeling
belangenbehartiging (deelname aan besturen, overlegorganen, onderhouden contacten zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten e.d.)
anders

Aanvulling en/of toelichting op activiteiten

Adressen

Naam organisatie *

Adres secretariaat *

Postcode en plaats *

Telefoon en fax *

E-mailadres

Contactpersoon voor Zorgbelang Gelderland (indien van toepassing)

Naam

Adres

Postcode en plaats

Telefoon en fax

E-mailadres

Actief in de regio *

Alle gemeenten
Aalten
Apeldoorn
Arnhem
Barneveld
Berkelland
Beuningen
Bronckhorst
Brummen
Buren
Culemborg
Doesburg
Doetinchem
Druten
Duiven
Ede
Elburg
Epe
Ermelo
Geldermalsen
Groesbeek
Harderwijk
Hattem
Heerde
Heumen
Lingewaal
Lingewaard
Lochem
Maasdriel
Millingen aan de Rijn
Montferland
Neder-Betuwe
Neerijnen
Nijkerk
Nijmegen
Nunspeet
Oldebroek
Oost Gelre
Oude IJsselstreek
Overbetuwe
Putten
Renkum
Rheden
Rijnwaarden
Rozendaal
Scherpenzeel
Tiel
Ubbergen
Voorst
Wageningen
West Maas en Waal
Westervoort
Wijchen
Winterswijk
Zaltbommel
Zevenaar
Zutphen

Verwijsfunctie

Omdat Zorgbelang Gelderland een verwijsfunctie heeft willen wij u vragen of u er bezwaar tegen heeft wanneer uw secretariaatsadres openbaar wordt gemaakt.

Gaat u akkoord met het vrijgeven van het secretariaatsadres *

ja
nee

Handtekening *

Heeft uw organisatie een internetsite? Zo ja, wilt u een vermelding op de site van Zorgbelang? *

ja
nee

Naam website

Pagina afdrukkenTip 'n ander